FameLab®2016 - formularz rejestracyjny

Przed Tobą krótki formularz. Już nie możemy się doczekać, co nam napiszesz i jaki film nagrasz. Do dzieła!
Trzymamy kciuki,
ekipa FameLab.

Po pierwsze: kilka informacji o Tobie

Wszystkie pola w tej części są wymagane.
Imię i nazwisko
Adres e-mail
Numer telefonu
Data urodzenia
Adres korespondencyjny
Instytucja naukowa, w której jesteś zatrudniony/-a
na umowę o pracę
Instytucja naukowa, z którą współpracujesz. Na czym polega współpraca?
Jakie posiadasz tytuły i/lub stopnie naukowe? (np. licencjat, magister, doktor, etc.)
Na jakim etapie kariery naukowej jesteś? (np. jestem w trakcie doktoratu)
W jakich dziedzinach nauki / obszarach badań pracujesz?
Ile lat zajmujesz się pracą naukową?
Link do Twojej wideoprezentacji
Napisz kilka zdań o swoich osiągnięciach naukowych
Który raz zgłaszasz się do konkursu Famelab?

Po drugie: kilka pytań o FameLab®

1. Jak dowiedziałaś / -eś się o FameLab? (jeśli media to jakie? /tytuły/ jeśli koledzy to: z uczelni/byli uczestnicy FameLab itp.) Dokładne uzupełnienie tej odpowiedzi pomoże nam w budowaniu ścieżek dotarcia do naukowców.®?

2. Dlaczego zdecydowałaś / -eś się wystartować i co udział w konkursie może Ci dać pod względem zawodowym i osobistym:

3. Napisz kilka zdań o sobie (maks. 255 znaków):

4. Powiedz o swojej pracy naukowej w jednym zdaniu:

I na koniec jeszcze: kontakt i statystyka

1. Czy zawodowo zajmujesz się popularyzacją nauki?

2. Czy prowadziłeś kiedyś program tv dotyczący nauki?

3. Czy prowadzisz bloga dot. nauki?

4. Czy chciałabyś / chciałbyś, abyśmy podali Twoje dane kontaktowe instytucjom zajmującym się komunikacją naukową / popularyzacją nauki lub mediom, jeśli mogłyby one mieć dla Ciebie jakieś interesujące propozycje aktywności w ramach tych dziedzin?

2. Którą z poniższych grup wiekowych reprezentujesz

Wszystkie pola w tej części są wymagane.
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Organizatorów konkursu FameLab 2016 moich danych osobowych zawartych w niniejszym zgłoszeniu, tylko na potrzeby konkursu, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. 2014.1182)

Informujemy, że Administratorem danych osobowych w myśl ustawy o ochronie danych osobowych jest Centrum Nauki Kopernik z siedzibą w Warszawie (00-390), ul. Wybrzeże Kościuszkowskie 20. Dane będą przetwarzane tylko w celu realizacji konkursu. Osoba udostępniająca swoje dane ma prawo do dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne, ale podanie ich jest warunkiem uczestnictwa w konkursie.
Zgoda na korzystanie i rozpowszechnianie wizerunku
Udzielam Organizatorom konkursu FameLab 2016 nieodpłatnego i nieodwołalnego prawa do wielokrotnego wykorzystywania, w tym rozpowszechniania zdjęć, filmów i innych nagrań audiowizualnych z moim wizerunkiem, bez konieczności każdorazowego ich zatwierdzania. Zgoda obejmuje wykorzystanie, utrwalanie, obróbkę, powielanie materiałów z moim wizerunkiem, za pośrednictwem dowolnego medium oraz rozpowszechnianie ich w celu promocji (w tym promocji Organizatorów), informowania i realizacji konkursu FameLab 2016 zgodnym z obowiązującym prawem, wliczając to www.famelab.org.pl, www.kopernik.org.pl, www.britishcouncil.pl, profile FB: FameLab Poland, British Council i Centrum Nauki Kopernik oraz publikacje w gazetach, czasopismach okresowych, czasopismach okazjonalnych, folderach i publikacjach elektronicznych. Równocześnie zrzekam się wszelkich praw związanych z kontrolą i zatwierdzeniem każdorazowo wykorzystania wskazanych materiałów z moim wizerunkiem także w przypadku wykorzystywania ich w celu łączenia z innymi obrazami za pośrednictwem technik cyfrowych, pod warunkiem, że te wszystkie działania służyć mają jedynie propagowaniu konkursu FameLab 2016 lub Organizatorów.
Zastrzeżenie
British Council i Centrum Nauki Kopernik nie biorą odpowiedzialności za zagubienie / zaginięcie lub zniszczenie w czasie podróży na eliminacje lub w czasie ich trwania pozostawionych bez opieki rzeczy osobistych uczestników, a także za jakiekolwiek uszkodzenia ciała lub śmierć uczestnika, chyba że byłyby one wynikiem zaniedbania, jakiego dopuściłby się którykolwiek z Organizatorów.
Zapoznałem się z Regulaminem konkursu Famelab i akceptuję jego warunki.

Dziękujemy i życzymy powodzenia!